血流動力學監測指導心血管患者康復
我國心血管病占居民疾病死亡構成的40％以上，已成為我國居民的首位死因。其中，急性心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重心力衰竭、心臟移植術后及心臟外科術后（如瓣膜修補術或置換術）等屬于重癥。
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進行心臟重癥康復的特殊重要性
面對心血管重癥防治的嚴峻形勢，心臟重癥康復是突破目前我國心血管重癥防治瓶頸的重要措施，其有助于降低心血管重癥患者再次發生心血管事件的風險，以及降低因心血管重癥死亡的發生率，并實現更多的心血管獲益。
心臟康復的核心是運動，為了讓心臟病患者從病床上站起來。盡可能正常地生活，單純靠藥物是不行的，一定要開展心臟康復。
運動處方制定是心臟運動康復的關鍵環節，而運動耐量客觀定量評估對個體化運動處方制定和康復效果評估至關重要，目前常以心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）作為人體心肺代謝等系統整體功能客觀定量評價的最常用手段。但心血管危重癥患者病情危重，常不能耐受CPET。因此，對于心臟重癥患者病情的監測與評估是心臟重癥康復的核心環節。
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進行血流動力學監測的重要性
血流動力學是指血液在循環系統中的流動的物理學，是心電活動轉變為心臟泵血機械能的最直觀反映，是全身各組織器官氧氣能量物質灌注的直接動力。在臨床中通過血流動力學評估，我們可以明確心功能以及血流循環的狀態，從而指導治療。
每搏輸出量、心輸出量、心肌收縮力、前負荷、外周血管阻力是最常見的血流動力學指標，這些指標并非單一存在，需要所有參數共同結合給出心功能的完美評定，結合疾病狀態及其他指征給出最合理的治療。
基礎血流動力學的評定
基礎血流動力學的評定是對比康復治療效果的重要基礎指標。它包含血流動力學監測和血流動力學調控兩個部分。理論上，監測和調控是兩個不同的部分，但在臨床實踐中二者密不可分。
監測的目的是正確的估計病情、明確診斷、指導治療，為調控提供依據和準確判斷調控效果。
調控的目的是維持血流動力學穩定。
調控的效果則體現在血流動力學參數上。這兩者共同為心血管危重患者的手術、術后恢復以及搶救提供保障。
因此，對血流動力學的監控要連續、動態地監測血流動力學調控的效果，全面、深入地了解心血管系統功能的變化，從而正確、及時地分析、判斷和處理病情。
分類：
一為無創性血流動力學監測，指采用對機體沒有機械損害的辦法獲得的各種心血管功能的參數，特點為使用方便、無創。
二為有創血流動力學監測，指經體表插入各種導管或探頭到心腔或者血管腔內，從而直接測定心血管功能參數的方法，特點是及時、準確。
血流動力學監測的主要指標有動脈壓（BP）、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）以及心排出量（CO）、經食道心臟彩超的測定。上述指標可以主要反映出周圍循環即外周組織的灌注狀態、循環功能的測定。
03
如何應用血流動力學
監測指導心血管重癥心臟康復
現代心臟康復分為住院期I期、門診期II期和家庭康復期III期。其中I期是非常重要的一部分，為住院期的患者提供康復和預防服務。
目前開始I期康復的臨床指征主要包括：
過去8h內沒有新發或再發胸痛。
無明顯心力衰竭失代償征兆。
過去8h內沒有新發心律失常或心電圖改變。
心肌損傷標志物水平沒有進一步升高等。
但如何保證I期康復的安全性、相對量化患者的運動量，是I期康復中亟待解決的問題。
無創血流動力學評估剛好可以解決這個問題。其主要是通過連續監測患者的血流動力學指標，從而評定心功能，指導臨床康復治療。
在I期心臟康復中可以先做基礎（靜態）心功能評定，通過被動抬腿負荷試驗了解患者的心臟儲備功能，進一步應用于床旁康復治療的心電及心排量監護等。從而為I期康復提供精準治療，并保障了康復訓練的安全性。
圖1 無創血流動力學靜息心功能評定
具體方法：
被動抬腿負荷試驗是臨床中常用的判定容量反應性的重要評估方式。
通過將下半身大約300ml的血液回流至右心室，在沒有液體輸入的情況下了解心臟在增加液體負荷后的功能狀態，而且這種血流動力學狀態是可以逆轉的，因此避免了不必要的液體過負荷，提高了評估的安全性。
同時，評估在自主呼吸、心律失常、低潮氣量通氣以及低肺臟順應性的情況下仍然有效。測試結果若周圍血管阻力（SV）增幅超過10％-15％，表明患者正處于Starling曲線的上升支，此時增加前負荷可以增加、SV和心輸出量（CO），提示患者的心臟儲備功能正常，床旁被動運動治療可以進行。
在此基礎上，對于可進行床邊運動治療的患者運動同時給予無創心功能評估，結合傳統監護指標，更能提高心臟康復的安全性和精準性。
指南提出對I期康復床旁運動治療時心率控制在增加20次/分以內。臨床實踐中，我們發現對于一些心肌梗塞患者或重癥心衰患者，在穩定8小時后做康復治療時，雖然心率會增加，但是有些心臟儲備功能不足的人，每搏輸出量可能還不能隨輕度的運動而增加，甚至運動量大時會引起心功能失代償。
因此建議在床旁運動治療時（尤其重癥患者）可在心排血量的監護下觀察每搏輸出量的變化趨勢并同步觀察心率，以更好地指導康復治療。
圖2 被動抬腿負荷試驗操作圖
圖3 被動抬腿負荷試驗血流動力學反應
04
無創血流動力學
監測在心血管重癥康復中的優勢
近年來，連續性和無創性是血流動力學監測的發展趨勢，無創血流動力學監測設備的發明，使運動中心臟功能的下降拐點判斷得以實現。
其具有安全，操作簡易，可長時間、多次反復使用等優點，可迅速連續逐搏監測多個參數，能夠提供長時間連續監測所需的參數值變化趨勢圖，在心血管重癥患者進行心臟康復治療時能夠幫助臨床醫師進行治療方案的改善或及時進行搶救。
與此同時，在心律失常、束支傳導阻滯或起搏器、預激綜合征等情況下，心電圖不宜診斷心肌缺血，而無創血流動力學監測可以彌補心電圖監測的不足，增加對心血管危重癥患者心肌缺血的診斷率，提高了對患者心功能的評估。
小結：
現代心臟康復的精髓是通過綜合干預改變心血管患者的不良生活方式，幫助患者培養保持健康的行為習慣，控制心血管疾病的危險因素，堅持循證藥物治療，遵循科學運動處方，使患者生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態，在延長患者的壽命同時顯著提高患者的生存質量。
無創血流動力學是其中必不可少的評估手段，我們不僅要有治療的理念，又要有最前沿的評估技術，使得中國的心臟康復在與國際接軌的路上，不斷創新發展。
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